苗博雅首先指出,市府曾有2次機會阻止悲劇發生,但調查人員都沒有依法檢查是否有施工,柯文哲對此表示不知情,苗博雅氣憤地說,市長所謂乳酪理論,難以讓民眾認同,「這麼多片乳酪疊在一起,怎麼剛好每塊乳酪的洞都對在一起,就這樣一洞到底了!」
苗博雅說,檢討報告花了大篇幅指出業者違法,但市民想知道「市政府怎麼就推不開那扇木門呢?」要市府團隊檢討改善文書作業的稽查,否則E化的方式同樣無法阻止悲劇再次發生。
其實台北市府已訂有公共安全聯合稽查小組的SOP,苗博雅問市長是否知情,柯文哲又說不清楚,面對市長答覆,苗博雅提醒必須市長要進入狀況,並點出市府的2個改善方式,修法及E化都沒有對症下藥,難以改善稽查執行面的疏漏。
最後苗博雅要市政府別把責任調查交給政風處,政治責任歸屬的問題,必須由市府團隊自行解決。
瑞士乳酪理論
形容意外事件能夠被發生,只是湊巧同時穿過每一道防護措施的漏洞,有如層層乳酪中湊巧有一組孔洞的集合,能讓一束光線直接穿過。當檢視醫療或公安事件時,尤其能看到這種步步錯,最後引發不幸的例子,只要當初任何一個環節做對,事件就不會發生。
影片來源:國會調查兵團YouTube頻道。