2020.07.04 06:03 臺北時間

【日本醫生作家專訪2】小說是醫療的教材 面對死亡需要練習

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文化
久坂部羊因《惡醫》,獲得2014年日本醫療小說獎。
久坂部羊因《惡醫》,獲得2014年日本醫療小說獎。
隨後,高齡化社會、尊嚴死、安樂死、失智、醫療判決、醫科大學體制、醫界與政治掛鉤等社會問題,透過作品《破裂》(破裂)、《無痛》(無痛)、《有一天,你也會遇到》(いつか、あなたも)、《神之手》(神の手)、《老亂》(老乱)、《值得祝福的喪禮》(祝葬)、《老爸、回家吧》(老父よ、帰れ)等一一浮現。其中《破裂》、《無痛》和《神之手》被改編成電視劇。
高中時代,因喜歡杜斯妥也夫斯基和三島由紀夫的作品,久坂部一度想成為純文學作家。40歲以後,了解自己的強項在於熟悉的醫療,也讀了日本其他作家的作品,開始懂得欣賞通俗小說的娛樂性。寫著寫著,不知不覺地步入老境,「久坂部醫生的書,可以當作醫療教材閱讀」,一名讀者在讀了《老亂》(2016年)後,發表感言。
《老亂》是他61歲時的作品,以失智作為主題,手法嶄新,顛覆一般小說著重醫療者、照護者和家屬的觀點,將話語權賦予78歳失智男主角,讓其透過獨白和日記表達心情。例如「腦袋瓜一片空白,很悶。午餐吃了什麼,一點也想不起來」、「走路好可怕呀。腳沒辦法向前抬,紙尿布濕了也沒感覺。真沒想到自己會變成這樣,真是個廢人呀,就會給人添麻煩,老讓人照顧真對不起呀」……。
除了表現對患者心理的高度理解,更透過醫療者的視點,精確地描寫路易氏體失智症(DLB,Dementia with Lewy bodies)患者,3年來從開始有幻覺直到確診的細微變化。「家屬們千萬別期待失智可以治癒,無論失智者把糞便塗在牆上,有多少無厘頭的行為,都全盤接受。否則只會愈來愈痛苦。」透過醫療者的講話,作者陳述了自己的想法。身為居家訪問醫生,久坂部接觸過不下300名失智長者。

無效醫療的辯證

獲獎作品《惡醫》也是。除了醫病關係,對患者執著的無效治療著墨甚多。
52歲的末期胃癌患者小仲辰郎和35歲的外科醫生森川良生。小仲一心求活,雖被主治大夫森川告知無藥可醫,依然執意找其他醫生治療,拼命找尋解藥;森川秉著專業與良知規勸小仲善用餘生,「與其選擇痛苦無效的治療,不如把時間用來做喜歡和有意義的事」,但未被接受。
小仲受盡折磨後仍難逃一死。臨終前,終於領悟森川的告知與勸說皆出自良醫的良知。終能帶著平靜的心情,坦然地面對死亡。
「在日本,什麼時候該中止無效治療,患者、家屬和醫療機構莫衷一是,」久坂部透露。「毫無意義地延長生命的治療,徒然加重患者身心的痛苦,浪費醫療資源。」
日本對無效醫療基的判定是基於以下3種情況:營養維生透過人工方式攝取、為無效的腎功能洗腎,以及腦死。患者本身有權利向醫療機構提出中止治療。
高齡化社會為日本財政帶來負擔,能從數字獲悉。日本財務部的資料顯示,2017年度日本的醫療費達43兆日圓(台幣11兆元)。過去10年,國民醫療費以平均2.4%的速度增加,其中1.1%與高齡化有關。
事實上,不贊成無效醫療者也佔多數。2017年,日本厚生勞動省(衛福部)針對癌症末期患者做「人生末期醫療的意識調查」結果顯示,願意用鼻胃管攝取營養者僅9.8%,反對者64.0%;願意用胃造廔者6.0%,反對者71.2%;願意用人工呼吸器者8.1%,不希望者65.2%。
尊重患者的意志,原是醫療的最高準則。但實情是,在日本家屬的意見佔上風。影響所及,醫療機構也一面倒。由於沒有法律上的擔保,為避免事後家屬訴諸法律,醫院通常選擇延續無效治療。

活得好比活得長重要

「在現實中,這個問題始終無法獲得共識,更別說尊嚴死和安樂死了,」久坂部感嘆道。他認為,醫療愈進步,新的糾紛、矛盾和不合理也隨著出現,「因為主體是人,所以還有許多問題可以挖掘。」
財政負擔沈重,還有其他原因,例如患者與醫院的需求。醫院為能繼續經營,需要政府補助,為此,有些醫院明知患者已病無藥可醫或根本無需醫治,仍會替患者動手術或開處方籤。另一方面,患者明知無望仍然掙扎求生,經常要求醫院替他們做無謂的治療。
《惡醫》中的小仲就是一例。他雖孑然一身,沒有家屬介入的干擾,但不願正視醫療的侷限,無法看透生命的本質,平白受了許多罪後,才選擇在安寧病房尊嚴死。
尊嚴死和安樂死不一樣。尊嚴死是罹病後自己決定中止無效醫療或任其自然地死亡,接近台灣「病人自主權利法案」(2019年)立法的精神。安樂死則借助他人之手結束生命。2003年,日本尊嚴死協會擬定「尊嚴死之法律案要綱」,向勞動省請願立法。目前為止,和安樂死一樣都尚未立法。
國家財政負擔的問題牽動日本各界。5年前,作家垣谷美雨想出一個奇案,寫了本諷刺小說《70歲死亡法案,通過》(70歳死亡法案、可決)。幻想日本通過法案,規定過了70歲生日的人必須在30天內死去。「為了國家,請去死吧」是小說的副題。
姑且不論垣谷美雨的構想衝擊力有多大,至少醫生作家久坂部早已徹悟死亡如影隨行。畢竟在醫療現場經歷了過多的生死無常,周遭醫學院時期的醫生同學們,已有數人或因生病或因自殺身亡。面對死亡需要練習,卸下對死亡的恐懼,唯有分秒紮實地活。
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更新時間|2023.09.12 20:35 臺北時間
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