但詭異的是，中毒個案最早到寶林用餐的是3月19日，重症和其他個案用餐日則以21到23日最多，但20日用餐的消費者都未出現異狀，專案小組研判，若16日粿條廠商供應的新貨有問題，其他下游小吃店應該也會出事，卻只有寶林發生食物中毒案，為什麼會這樣？只有一種可能，就是寶林廚師烹煮的並不是新鮮粿條，而是不知囤放多久的過期品，甚至未冷藏存放。
專案小組認為，寶林集團便宜行事，各分店的廚師年紀都很輕，任職時間短，甚至從未受過正統廚房教育，應徵者只是經短期特訓，就被派到廚房拿鍋鏟，老闆及店長也沒有把關、督導，相關人等都對食安沒有概念，才會釀成悲劇。
回顧整起事件，1名39歲的呂姓男子3月22日中午與友人到寶林茶室用餐，食用炒粿條、香蘭葉飲料，返家後出現嘔吐、腹痛及腹瀉症狀，隔天下午送新北市立聯合醫院三重院區，初步治療後症狀好轉出院，但24日凌晨病情惡化，再送台北馬偕醫院，搶救無效，最後因嚴重敗血性休克死亡。
台北市府衛生局接獲通報，二度到寶林茶室稽查，24日第1次發現廚房有疑似蟑螂排泄物、刀具放於流理台、工作人員未依規定健檢等缺失，並同時採集廚師手部、刀具、砧板等檢體進行化驗，隔天二度前往，不但發現環境衛生問題沒有改善，還發現效期內及過期調味料放在同一區域的新缺失。
台北市政府本來以為這是單一事件的食物中毒案，沒想到呂男死亡後，陸續出現3名重症患者，還有1名66歲的楊姓男子3月19日吃了炒粿條後，腹瀉30多次，21日入院就醫時症狀危急，院方為他接上葉克膜、升壓劑及洗腎機，也用了強心針與高蛋白，但血壓拉不回、血液酸度及鉀離子不斷上升，27日因猛爆性肝腎衰竭死亡。
隨著食物中毒規模擴大，台北市政府衛生局26日勒令寶林集團旗下5間分店全數停業，27日並與衛福部食藥署、疾管署第3度上門採驗，查扣醬料、粿條等各式食材35項，隔日再到粿條供應廠商稽查，扣走15項檢體，另一方面，台北市政府法務局也查出寶林的公共意外責任險及產品責任險保單都已經過期，對寶林祭出250萬元罰款。
