3月22日，一名呂姓男子在台北市信義遠百的素食餐廳寶林茶室用餐後出現食物中毒症狀，2天後死亡，更恐怖的是，呂男死後3天內，陸續又有數位民眾因噁心、腹瀉到醫院求診，疫調查出他們都曾在寶林用餐，其中多人病情嚴重，住進加護病房並用葉克膜搶命，衛福部認定這是一起嚴重食物中毒案，與檢警組成專案小組展開追查。
【封面故事】代班廚師疑混用需銷毀食材 揭寶林退場前管理鬆散釀禍
會員專區時事
位於台北市信義遠百的素食餐廳寶林茶室，原定營業到3月31日，沒想到退場前爆發大規模食物中毒事件，造成30多人身體不適、奪走兩條人命，這些人大多吃過炒粿條，體內都驗出前所未見的米酵菌酸，引發全台恐慌。檢警及衛生單位調查，餐廳停業在即，管理鬆散，廚師將新舊食材混放，又休長假，導致代班廚師誤用過期需銷毀的食材，應是釀禍主因，目前除了將老闆、店長及2名廚師列為被告，也將追查產生毒素的細菌從何而來，希望盡快消弭食安疑慮。
目前為止寶林中毒案通報超過30人，其中2人不幸死亡，這些個案集中在3月19至24日到寶林消費，絕大多數曾食用炒粿條，短短6天引發大規模中毒事件，讓社會陷入恐慌。
毒素罕見 疑保存不當
死者遺體經解剖及患者檢體化驗後，都發現米酵菌酸，因為這種毒素無法人工合成，就算專業人員在實驗室操作，也不見得能培養出來，專案小組因此排除有人故意下毒的可能，研判寶林因租約到期，即將結束營業，廚房管理鬆散，沒有標準作業流程SOP，導致代班廚師誤用已經出現毒素的待銷毀食材，才會釀禍。
本刊調查，檢警約談寶林負責人黎仿軒、王姓店長、馬來西亞籍周姓廚師及越南籍胡姓代班廚師四人後，發現周男3月18日起請9天假回國，總公司派微風北車分店的胡男代班，沒想到代班期間傳出大規模中毒案。
檢警掌握，寶林的廚房運作主要靠周姓廚師的收納習慣取用食材烹煮，食材不夠就通知老闆叫貨，但到貨後並沒有依先後順序擺放。此外，有些食材標示日期，有些則無，標示日期為到貨日還是到期日也都不清楚，研判就是因周的作業流程不嚴謹，休假前又沒完整交接，導致代班的胡男「有什麼就煮什麼」，結果把過期需銷毀的食材烹煮出餐，才會導致食物中毒。
當班廚師 僅短期受訓
檢察官3月28日第一次偵訊代班廚師胡男，依違反《食安法》及業務過失致死罪嫌將他列為被告，隔天再次複訊黎、王、周、胡4人，又將其他3人列為被告，並限制出境出海。
專案小組查出，寶林預計營業到3月31日，並在3月12、16及23日分別進了20斤粿條，以一份炒粿條需半斤原料計算，20斤可製作40份。依消費紀錄，3月17到25日9天期間，寶林共賣出59份炒粿條，平均每天賣出約7份，換句話說，16日的粿條到貨後約可供應1週的消費量，店家於23日叫新貨，狀似合理。
但詭異的是，中毒個案最早到寶林用餐的是3月19日，重症和其他個案用餐日則以21到23日最多，但20日用餐的消費者都未出現異狀，專案小組研判，若16日粿條廠商供應的新貨有問題，其他下游小吃店應該也會出事，為什麼只有寶林發生食物中毒案？推測是寶林廚師烹煮的並非新鮮粿條，而是不知囤放多久的過期品，甚至未冷藏存放。
專案小組認為，寶林集團便宜行事，各分店的廚師年紀都很輕，任職時間短，甚至從未受過正統廚房教育，應徵者只是經短期特訓，就被派到廚房拿鍋鏟，老闆及店長也沒有把關、督導，相關人等都對食安沒有概念，才會釀成悲劇。
2度稽查 環境多缺失
整起事件起於一名39歲的呂姓男子，3月22日中午與友人到寶林茶室用餐，食用炒粿條、香蘭葉飲料，返家後出現嘔吐、腹痛及腹瀉症狀，隔天下午送新北市立聯合醫院三重院區，初步治療後症狀好轉回家，但24日凌晨病情惡化，再送台北馬偕醫院，搶救無效，最後因嚴重敗血性休克死亡。
台北市府衛生局接獲通報後，至寶林茶室稽查，24日第一次發現廚房有疑似蟑螂排泄物、刀具放於流理台、工作人員未依規定健檢等缺失，並同時採集廚師手部、刀具、砧板等檢體進行化驗；隔天2度前往，不但發現環境衛生問題沒有改善，還發現效期內及過期調味料放在同一區域的新缺失。
台北市政府本來以為這是單一事件的食物中毒案，沒想到呂男死亡後，陸續出現3名重症患者，還有一名66歲的楊姓男子於3月19日吃了炒粿條後，腹瀉30多次，21日入院就醫時症狀危急，院方為他接上葉克膜、升壓劑及洗腎機，也用了強心針與高蛋白，但血壓拉不回、血液酸度及鉀離子不斷上升，27日因猛爆性肝腎衰竭死亡。
隨著食物中毒規模擴大，台北市政府衛生局26日勒令寶林集團旗下5間分店全數停業，27日與衛福部食藥署、疾管署第三度上門採驗，查扣醬料、粿條等各式食材35項，並到粿條供應廠商稽查，扣走15項檢體；另一方面，台北市政府法務局也查出寶林的公共意外責任險及產品責任險保單都已過期，對寶林祭出250萬元罰款。
引發衰竭 毫克可致命
檢警27日前往寶林茶室查扣店內監視器、進貨單，並約談老闆、店長、2名廚師共4人；衛福部食藥署、疾管署也請來毒物專家及醫師分析，當時就有專家提出元凶很可能是米酵菌酸，後來也在死者及患者身上採到這種毒素，證實即米酵菌酸釀禍。
專家指出，米酵菌酸是「唐菖蒲伯克氏菌」的代謝毒素，毒性非常強大，且無色無味，最可怕的是溫度超過攝氏26度就會開始生長，高溫烹調也無法破壞其毒性，1毫克的致死率高達30至100％，而且沒有特效藥。若環境高溫潮濕、乾貨食材泡發過久就可能出現質變，造成米酵菌酸滋長，最常出現在椰子製品、發酵米製品、穀物製品、發泡木耳等食材上。
彰化基督教醫院總院長陳穆寬告訴本刊，米酵菌酸之所以這麼可怕，是因為它會攻擊被稱為「人類能量發電機」的粒腺體，造成細胞不作用，導致器官衰竭，尤其肝臟、腎臟，目前沒有藥物可以治療，只能使用支持療法，病情嚴重與否，取決於病患吃進的毒素量及本身的免疫力。陳穆寬表示，目前中毒案件侷限在寶林茶室，災情可控，民眾不必恐慌，建議盡量不要生食，不要吃隔夜餐。
台大醫院營養室組長游雅婷則提醒，民眾採買食材必須檢視包裝是否完整、罐頭是否膨脹、有無破損或過期，廠商有無食安認證也很重要；若在傳統市場購買散裝食品，則要觀察販售環境是否整潔；若是外食，可檢視餐廳的桌面、檯面、醬料區及地板是否乾淨，冷凍食品是否確實放入冰箱，此外，食物有無異味，外觀有無質變、色變，都是基本檢查項目。
游雅婷並提醒，食物買回家後盡量早點吃完，就算放進冰箱也一樣，烹煮過的食物最好當天吃完；未煮過的粿條、河粉或麵條，則應隔天吃完；泡水後的木耳非常不適合在常溫存放，可烹煮前才泡水，記得泡「一次可吃完」的量就好，千萬不要泡到隔天。
本刊調查，雖然米酵菌酸中毒在台灣是第一次，但在國外早有案例，首起米酵菌酸中毒案發生在1895年的印尼，當地居民用椰子渣磨碎後發酵，製作成傳統食物天貝，結果數十年間造成近萬人中毒死亡，印尼政府發現事態嚴重，還立法禁止製作、販賣天貝。
此外，2015年，非洲莫三比克有居民用玉米和高粱發酵製成龐貝酒，在葬禮上邀請賓客飲用，結果造成75人死亡、200人住院，引發恐慌，驗屍後確認是米酵菌酸釀禍，總統還為此下令全國哀悼3天；中國近年也發生多起米酵菌酸中毒事件，引發毒素的食材包括泡太久的黑木耳、玉米泡水磨製發酵的點心酸湯子、變質涼皮等。
原旅行社 轉經營餐廳
本次爆發米酵菌酸嚴重食物中毒事件的寶林餐飲集團，創辦人黎仿軒是馬來西亞僑生，大學畢業後留在台灣工作，本來在台中經營旅行社，但因新冠肺炎疫情衝擊，欠下千萬元債務，後來轉戰餐飲市場，憑著家鄉味在台北饒河夜市開海南雞飯餐廳，後來由葷轉素，招牌就是這次出事的炒粿條。
由葷轉素後，寶林業績明顯成長，沒多久就在台中開了分店，接著不到2年擴展成5家分店，推出冷凍調理包及素食年菜，黎仿軒還多次接受媒體的採訪，自豪沒有被新冠肺炎疫情打倒，說上帝幫他開了另外一扇門，如今看來非常諷刺。
對於台灣出現首例米酵菌酸中毒案件，專家呼籲政府盡速找出引發毒素的唐菖蒲伯克氏菌來源與問題食物，加以控制，避免擴散在生態鏈中，此外，中央及地方衛生單位也必須上緊發條，對餐飲業全面管控、稽查，避免類似悲劇再發生。
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