糾紛狀況
【重疾險糾紛】差很大！腦中風分輕重度 沒達重度殘保險不理賠
會員專區時事
腦中風已是國人常見的疾病，若情況嚴重者，可能造成四肢殘障、無法言語，甚至是植物人，若情況輕微者，則能恢復到尚未中風前的狀態。就因為這項疾病的輕重之分有很大的差別，因此當民眾買了重大疾病險，千萬不要以為只要罹患腦中風，就一定可以申請到理賠。其實賠不賠，關鍵藏在「保單契約條款內」。
陳姓保戶抱怨說，「當初是電話行銷人員說：罹患就理賠啊！怎麼我現在腦中風住院，要申請理賠竟然不賠，這是什麼道理？」陳先生買了定期重大疾病險，之後發生腦中風、並送醫搶救3天，之後向壽險公司申請腦中風理賠，結果遭到拒賠，因此氣憤難耐。
評議結果
金融評議會教育宣導主管表示，此糾紛產生的爭議共兩項，一是保單銷售招攬不實、二是腦中風的理賠申請。其中在保單招攬方面，確實是壽險公司疏失，因此裁定要賠償。
至於腦中風的理賠金，同樣要回到「保險契約條款」的規定。陳姓保戶因為右側腦血管出血住院，且右手肌力降至4至5級，其餘肌力為5級，但未符合重大疾病險對腦中風理賠的條件，加上陳姓保戶未提供腦中風6個月後的就醫紀錄，基於這兩項原因，最後評議結果為保險公司不需理賠。
保戶必知
重大疾病險的腦中風理賠，必須留意兩大重點，第一是腦中風的情況要屬於「重度」，才符合申請資格。至於什麼是「重度」？最重要的是保單條款上的「永久性神經機能障礙者」這10個字，換句話說就是重度殘廢。
永久性神經機能障礙有4項狀態，只要符合其中一項就能申請理賠：
- 植物人。
- 一肢以上機能完全喪失，也就是完全殘廢。
- 兩肢以上運動或感覺障礙且無法自理日常生活，包括吃東西、大小便、穿脫衣服、走路、起居、入浴都無法自理，要他人協助。
- 喪失言語或咀嚼機能，即無法說話、不能咀嚼吃東西，只能喝流質食物。
第二重要因素是永久性認定，這部分是以腦中風「6個月後」，依舊有上述4項情況，才算是真正符合永久性障礙。所以倘若在腦中風後的6個月內治癒良好，並沒有出現這四種狀況，同樣沒辦法申請理賠。
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