刑法19條訂出「行為時因精神障礙或其他心智缺陷，致欠缺辨識其行為違法或欠缺依其辨識而行為之能力者，不罰」，被告犯案當下的精神狀態，因此成為無罪、或減刑的關鍵。刑法19條的機制，需仰賴精神醫師鑑定疾病的生理原因，確認是否構成「精神障礙或其他心智缺陷」；而這樣的生理原因是否影響一個人的辨識及控制能力，導致失去或降低責任能力，則是由法官來判斷。
【沈正哲番外篇】精神疾病犯罪判重判輕差在哪？ 刑法19條的難處
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在隨機殺人等重大社會案件中，行凶者的精神狀態，往往成為罪責根據，而其中供法官判決參考的精神鑑定，也成為重要關鍵。當社會因行凶畫面和情節陷入憤怒，精神鑑定的結果多被放大檢視、挑戰，甚至被視為讓殺人者脫罪的方法，如此也讓精神科醫師常需面對極大的考驗。
法理上雖如此設定，但實務上法官、醫生的工作並未如此涇渭分明。「我們沒辦法定義要怎麼測量辨識跟控制能力，當光是測量的定義都不精準了，就沒辦法給出很精確的答案，」彰化基督教醫院精神部主任王俸鋼比喻，衡量一人的聰明程度有不同指標，有人用IQ測驗、有人用大學考試成績，兩種選擇沒有對錯，只是工具不同，「你可以用各種不同的工具跟定義，讓這個結果有非常不一樣的解讀，事實上兩邊都沒有亂講，因為本質就是測驗工具的不同，操作定義的不同，出來的結果不一樣。」
除了量測工具不同，界定辨識控制能力減損或喪失的定義也不同，意思是，一人究竟病到什麼程度，才構成無罪要件？台北市立聯合醫院松德院區院長楊添圍分析常見不同立場的差別：「有一些醫師認為，法律條文規定是要他真的不知道這件事是違法的，或是完全控制不住自己（才構成無罪），所以他可能會問被告知不知道這件事是違法的？知不知道殺人是錯的？另一派的醫師比較強調病理特徵夠了就不用負責任，對臨床醫師而言，即使這麼嚴重的精神疾病，你問他打人殺人是不是錯的，大概九成九還是會說是錯的，可是重點在於他當下感受的不是這麼是非分明的世界，根本就腦子混亂了…其實病人即使再混亂，大家還是知道有些事是不能做的，可是他們就是生病了。」
被告是否失去辨識或控制能力、導致犯行，關係到是否一犯罪者是否無罪，這也成為法庭上的「終極問題」。許多精神科醫師坦言，每次參與重大案件鑑定，往往無可避免必須面對法官提出這項終極問題，讓他們十分困擾。
「現在的制度下，每個法官都會問你，到底被告的控制或辨識能力有沒有被精神疾病影響？是完全喪失、還是部分喪失？過去我不回答，法官就會再發文叫我回答，所以我根本不能不答，」負責台鐵殺警案一審精神鑑定的台中榮總嘉義分院精神科醫師沈正哲說。「可是我們一答，就會有人說你是白袍法官，因為法官萬一完全依照你的判斷，那就等於你幫他判刑了嘛。」
但實務上，沈正哲仍選擇回答終極提問。「我們不是神，沒有人可以知道他犯案當下的狀況，但是我相信精神科醫師比較能做出合理的判斷，因為我們才了解精神疾病，法官又不懂，他怎麼知道當時疾病有沒有影響辨識跟控制能力？」
王俸鋼則選擇不回答。「我沒辦法在定義不清楚的狀況下回答，就像我搞不清楚你想用iq測他、還是大學聯考的成績測他，所以我只能告訴你，我知道他有沒有幻覺，心智有沒有障礙，妄想會影響到什麼程度…盡量把這些工具上的數據呈現給法庭，最後還是請你自己決定。」
理性論辯往往複雜冗長，在審判過程中，第一線提出鑑定結論的醫生，往往必須承擔外界輿論直接的情緒反應。楊添圍認為，無論鑑定結論是否符合人心所向，社會都該認知鑑定的困難：「挪威大屠殺凶手布雷維克有兩組醫生鑑定，兩組有不同診斷，連先進國家，專業鑑定都可以是0跟1的差別，即使結論不同，都是在處理一件很困難的事……民眾在面對這個的時候，要對審判程序多一點耐心。就殺警案來講，大家看到一堆共同的事實，權重會不一樣，這是很合理的，對當事人，對民眾，甚至對法官而言，過程真的很痛苦，可是這才是程序正義很重要的地方。」
「其實大家最需要醫療是他中立的價值判斷…社會有一群人，他真的不太被人了解，需要治療，貌似正常，行為又很難讓人理解，甚至做出一些讓人髮指的事，這時候才需要有醫師告訴你他是生病，」楊添圍說：「這才是文明的進步。」
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