【理財最前線】勿信全額理賠　實支實付險3迷思解析

今年7月壽險業第六回經驗生命表上路，由於國人平均餘命延長、死亡率下降，使得純壽險保費降低，但醫療險保費則因長壽需求增加而提高，其中住院、手術醫療險漲幅達3％至1成不等，此讓有「第二張健保卡」之稱的實支實付險成為規劃醫療險的首選。

「醫療花費多少，保險公司就賠多少」是很多人對實支實付險的認知，但保險專家劉鳳和直言：「全台灣沒有一家保險公司是百分之百實支實付。」

事實上，實支實付險的理賠項目包括3大類：病房費用、手術費用、住院醫療費用（雜費），而理賠範圍也有示範條款，只是保戶多半不會細看，萬一遇到說明不夠清楚的保險業務員，就可能產生誤解。以下就針對實支實付險3大理賠範圍，解析保戶最常見的迷思。

迷思一：病房費全部都能賠？

事實：投保計畫數限額內給付、自費住院可能不賠

「我有買保險，住院病房費不用擔心，幫我安排住單人房。」沈先生開刀前就先選好入住一晚要補健保差額4,000元的房型，心想這筆費用能靠實支實付險買單，安心住了4天後出院，還跟家人說：「住4天能領到1萬6千元的保險金。」沒想到，理賠申請下來只領到8,000元，原來沈先生投保的單位計畫數不高，每日病房費用保險金最高僅理賠2,000元。

實支險病房費的理賠，除了根據投保計畫數在限額內給付外，還必須在3個約定前提下按實際支出理賠：一、以全民健保的保險對象身分接受診療；二、因疾病或意外傷害住院；三、保戶應自付或健保不給付的升等病房費差額。簡單說，健保付掉的不在理賠範圍，例如急性腸胃炎住健保房2天，只使用健保資源，收據上也沒有部分負擔，就賠不到。

至於保戶如果是自費住院，或是到自費診所就醫，金融消費評議中心主委洪令家表示，自費住院通常依個案判定有沒有合理住院的必要性，如果沒有就不賠；若有必要，會依實際支出打折理賠，7折、85折都有，但規定不得低於65折，且理賠金額同樣在保單約定限額內。

另外，公勝保經經理馮崴洋提醒，同一疾病或意外，或者因此引起併發症時，在出院後14天內再次住進同一家醫院，會被視為一次住院，保險公司會合計給付各種保險金和限額，例如實支實付限額5萬元，因為車禍住院花掉4萬元，出院10天後又因併發症住院，再花掉2萬元，那麼保險公司合計只會賠5萬元。

迷思二：動刀就會賠？

事實：處置、新型術式恐不賠

孕婦劉小姐因胎兒超過4,000克、產程過長，緊急剖腹生產，雖然以健保身分就醫，但知名婦產科診所光手術費就要3萬元，加上選擇不必打開腹腔、避免沾黏的術式，又追加2萬元，「我以為實支實付險能全額理賠，後來理賠申請下來才知道，手術費是依保額乘以給付倍數或百分比，我的保額1,000元、剖腹產給付10倍，手術只賠1萬元。」

除了限額理賠外，劉鳳和強調，剖腹產手術必須在產程過長、胎位不正等特定情況下，保險公司才會點頭理賠。「如果只是前胎剖腹、怕痛或挑良辰吉日，都不會賠。」馮崴洋也指出，手術費就是醫生的技術費，有些名醫接生費用高昂，加上麻醉費、自費藥劑等，收據開下來會超出理賠限額，這部分當然不可能花多少賠多少。

隨著醫學進步和健保改革，動刀不一定得住院，也不一定能獲得理賠，「狹義傳統的手術定義是，有經過麻醉、切開、縫合3個程序，但現在很多治療方法，看似有動刀卻不是手術。像新型術式海扶刀，聽起來像動刀手術，但臨床是在體外將超音波聚焦產生高溫，讓肌瘤組織壞死，並沒有真的動刀，費用約16萬至20萬元，如果投保保單對手術險的認定為需麻醉、切開、縫合，就不會啟動理賠。」馮崴洋解釋。

另外，民眾經常會將「處置」和「手術」認為是同一件事，例如清創手術、大腸鏡息肉切除術等，在健保給付規定都屬「處置」，如果買的保單只認「手術」，就領不到理賠。

迷思三：雜費買高就妥當？

事實：輔具、檢驗費、個人用品不賠

顏先生開冠狀動脈繞道手術，安裝心臟支架，出院攤開醫療收據發現：診療費、手術費、麻醉費和血漿費都由健保買單，完全不需自付，自付額則包括13萬元的特殊材料費、5,000元的營養針等，其中特殊材料費在實支實付險保額內，全數給付，但 5,000元的營養針卻被認定為非必要性醫療費用，不予理賠。

實支實付險所理賠的住院醫療費用、亦即俗稱的雜費，包括醫師指示用藥、輸血、掛號費、救護車費和超過健保給付的醫療費用，只要在限額內基本上都會啟動理賠。然而輪椅、拐杖不同於醫材，屬於輔具，不在雜費理賠範圍內，其他像營養針、檢驗費、個人衛生用品、出院後服用的自費用藥，也都不賠。

要注意的是，常見的白內障手術不需要住院，目前健保有給付「一般功能」的人工水晶體費用，因此，住院、手術都賠不到。而如果民眾選擇標榜有散光矯正或可濾紫外線、藍光等特殊功能的人工水晶體，則需自付8萬至9萬元，這部分昂貴醫材可靠有理賠「門診手術」雜費的實支實付險保單轉嫁；但若買的保單條款明確載明沒有涵蓋門診，保險公司可不理賠，就只能看保險公司是否視狀況通融了。

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