「我有二張醫療險保單，前一陣子打算動腿部微創靜脈曲張手術，術前打電話問保險業務員，他說：其中一張保單有理賠門診手術，聽完就放心去做手術了。包括手術和材料費，總共花費8萬9千元，沒想到二張保單，一張沒理賠、一張賠3千元。」劉先生搖頭說。
【理財最前線】當舊保單遇上新型治療 手術理賠必知3件事
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醫療手術越來越進步，過去要住院才能處理的疾病，現在靠門診微創手術就能完成，但費用昂貴。許多買了醫療險的民眾都期待保單能全額理賠，情況卻不是如此。專家表示，如果手術列表沒該項手術，或者只理賠住院手術，甚至手術已變更為處置，「貴森森」的醫療費用恐怕只能靠自己吸收了。
投保醫療險 理賠爭議多
劉先生買的保單，一張是實支實付醫療險，一張是終身醫療險，這次啟動理賠的是後者，該保單手術列表顯示：其他小靜脈曲張之縫合，結紮或剝除，理賠倍數為日額1500元的2倍，因此只賠付3千元。至於另一張保單，雖有理賠門診手術，但因靜脈曲張手術不在手術項目中，所以無法申請。
這樣的理賠結果，讓劉先生非常傻眼，「早知道就要求住院一天了，這樣起碼還可以申請雜費。」事實上，劉先生該次的微創靜脈曲張手術，材料費5萬3千多元，比手術費3萬5千元還高。
劉先生遇到的事絕不是特例，據衛福部數據顯示，自費醫療支出與10年前相比，成長逾30％，且一年比一年高，大多用於單人病房、醫美及健保尚未納入給付的新藥、醫療器材與新手術。這些支出靠誰買單？許多人期待自己買的商業保險能支付，尤其認為實支實付醫療險很萬能，花多少就賠多少。
但就金融評議中心的數據顯示，近幾年壽險公司理賠類型申訴案件排名中，手術認定的爭議始終在前三名。也就是說，在手術理賠這一項，保戶與保險公司想的大不相同。
特別是很多人的醫療險，是早在10年、20年前投保，舊保單跟不上醫療技術的變化，偏偏標榜傷口小、復原快的新型態手術通常所費不貲。台灣人壽就指出，這確實是理賠實務上常見的困擾，因為過去保單多規定理賠限於住院期間，但微創手術多半門診就能處理，無法啟動理賠。為避免手術後拿到高額的醫療帳單，能賠付的金額卻少得可憐，保戶有必要了解醫療險中手術部分的理賠規定。
必知一、手術理賠定額與單一額度較佳
醫療險手術理賠目前共有三種方式，包含依照手術項目比例理賠、定額理賠、單一額度限額理賠。
以手術項目比例理賠來說，若手術保險金的保額為5萬元，子宮手術理賠比例是35％，也就是5萬元乘以35％作為給付金額；如果動的手術較為複雜，理賠比例會超過百分之百，例如心臟類型手術，理賠比例就有200％以上。
定額理賠則是不論手術支出高低，均依照投保額度來理賠，如投保的手術定額理賠金額是5萬元，實際手術支出是3萬元，保險公司也會賠5萬元。至於單一額度限額理賠，則是住院期間的自費手術費用、與手術相關的自費醫材等，都可在保額額度內依實際自費支出申請理賠。由此可知，定額理賠、單一額度限額理賠對保戶較有利。
必知二、賠不賠、賠多少 回歸手術表
依照手術項目比例理賠的保單，不同壽險公司給付的情況不同。全球人壽商品部副總經理賴庭宇解釋，這是因為各家壽險公司的手術給付等級表並不相同，甚至同家保險公司早年與現在銷售的醫療險，手術給付等級表也不一樣，所以很可能會出現同一個手術，A保險公司賠、B保險公司不賠，或是二家公司因為條款中手術給付等級表所涵蓋的手術項目或理賠比例不同，造成理賠金額不同。
賴庭宇補充，早年保險公司依照國際疾病分類系統的標準規劃手術等級表；但在台灣健保制度逐漸完善後，近5、6年醫療險保單的手術表多比照「全民健康保險醫療費用支付標準」第二部、第二章、第七節規定，也就是俗稱的「二二七」條款，手術要在此條款內才理賠。
那麼，動的手術不在手術列表裡會賠嗎？答案是不一定，需看保單條款的約定，有些採取協議比照融通理賠，當然也能完全不賠。磊山保經大商特許營運處協理李文孝表示，某大型壽險公司的終身醫療險保單，手術條款就明定只賠手術表中的項目，不在此表內的不賠，也沒有協議理賠的條款，「站在法律角度，保險公司若不理賠並沒有違法。」
必知三、舊保單遇新手術 主動爭權益
有些手術，早年需要開刀、住院好幾天，但隨著醫療進步，如今變成門診手術處理，或從手術等級變更為「處置」，不屬於手術範圍。針對此狀況，金管會曾在2016年發函給壽險公會轉知各保險公司，因應手術變革，對於早期的保單，請保險公司的理賠盡量符合現實狀況。
因此若有上述狀況，有些保險公司會與保戶協議，賠一筆固定金額；有些則比照住院手術辦理，在保額內理賠，例如白內障手術，或處理腎結石的震波碎石術就是如此。但這也是視各保險公司的態度而定，及保戶是否積極爭取權益而有所不同。
要提醒的是，有些聽起來像手術的治療方式，並不屬於手術。例如海扶刀、光子刀等，雖然名稱中有個「刀」字，但實際上屬於放射性治療，被歸類為處置，進行治療時，若有住院，才有可能被納入實支實付醫療險中雜費的理賠項目。
不論如何，為了讓「貴森森」的新型手術能由保險買單，特別是手上持有的為「古老」醫療險，最佳解方還是重新選購一張實支實付醫療險。當然，若手上已有一張實支實付險，第二張只能挑有副本理賠者，可選擇台灣人壽、全球人壽及台新人壽等商品。
再者，要挑有門診手術及門診雜費理賠的保單，且最好要檢視保障額度是否足夠，畢竟動一次手術，最貴的費用不見得是手術費，醫療雜費反而更可觀。此外，賴庭宇建議，保單條款中最好寫明，不在手術列表中的項目，保險公司能與被保險人協議給付，才不會被手術表制約。
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