徐志雲工作的身心科診所網站上有條備註：就醫民眾若有隱私考量，可選擇非健保之自費門診，這些考量可能包含「商業保險的投保問題」。執業多年，他深知精神疾病影響的不只有病患的內在，一紙診斷還會讓外在世界對患者築起一道道城牆，剝奪許多權利，像是阻礙患者購買商業保險的機會。為了避免努力尋求心理健康的人因就醫絆住了其他醫療保障，「面對比較沒有急迫性的患者，我會先提醒他們這個問題。」
【時代現場】有錢也買不到 排除在保險之外的精神疾患
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根據衛福部統計，2019年精神科門診、急診和住院治療人數總計超過280萬，占總人口數12%；健保資料也顯示，憂鬱症出現年輕化趨勢，2016至2021年的健保就醫資料發現，15至30歲年輕族群中，有精神科相關診斷者，從22.1萬人成長至29.2萬人，總健保就醫人數占比率從4.8％成長至7％，成長率高達47％。
精神症狀已是現代人普遍遭遇的疾病之一，雖逐步去汙名，讓就醫尋求協助不再需要遮遮掩掩，但許多人並不知道，努力保持心理健康的同時，卻也影響了購買商業保險的資格。
主動提病況 遭拒保竟成常態
精神疾患者購買保險受阻的狀況存在多年，只是沒親身碰上，一般人多半不知情，阿妙就是因此碰壁的案例。前年剛過30歲的阿妙想著該做點保險規劃，自嘲保險小白的她透過親戚認識了保險經紀人，對方羅列出幾種保險商品供她參考，雙方臨門一腳預備簽約前，阿妙主動告知自己幾年前因自殺未遂送醫，之後一直有在精神科就診、服藥，「我跟保險經紀人說，我已做好保費會加費的心理準備。」
當下保險經紀人並未多說什麼，只是隔陣子傳訊告知阿妙：「壽險類的醫療保險基本上不會通過核保，但如果想試試看，還是可以送件。」阿妙試了一把，果不其然送了2家保險公司都被拒保。
得知被拒保，阿妙不知所措，上網搜尋才發現因精神疾病而被拒保竟是廣泛狀況。嘉南療養院成癮暨司法精神科主任李俊宏指出，「在國外，保險公司會將精神疾病視為『加重因子』，認為生活與工作的能力都將受影響，且有些疾病的自殺風險高，理賠認定相對複雜，所以乾脆拒保省得麻煩。」國內的保險業者多參照國外規則，因此精神疾患者購買商業保險頻頻被拒，「部分病患擔心這問題，會請醫師不要下那麼重的診斷，或是不就診，這都不是我們樂見的。」
好在阿妙當時精神狀況已穩定許多，「如果狀況不好時遇到這種事，光胡思亂想就足以壓垮自己，會覺得自己生了病，照顧不好自己，現在連保險都買不了。」思緒一路滑坡到谷底，無力把自己拉出黑洞。「保險經紀人最後傳訊息叫我『好好保重身體』。」翻出對話紀錄，阿妙盯著手機螢幕無奈苦笑。
根據衛福部統計，2019年精神科門診、急診和住院治療人數總計超過280萬，占總人口數12％，精神症狀已是現代人普遍遭遇的疾病之一。走過情緒幽谷，阿妙只要碰上身邊親友詢問她就診身心科的經驗，她都會鼓勵對方，「意識到自己需要求助時，越早就診越好。」但從沒想過會因此無法買保險，「我現在不知道要怎麼推薦別人才好。」
想買儲蓄險 得簽不自殺聲明
本已死心的阿妙有次在朋友聚會提及這段經歷，其中一位鑽研保險商品多年的友人，為阿妙諮詢了幾家不同公司的保險業務，「2個業務都跟我說沒辦法，要等停藥一段時間後才有機會。最後一位業務跟我說可以試試看產險類的意外險。」在友人居中牽線下，阿妙才順利保了意外險，多少能涵蓋部分醫療支出，「簽約後我趕快傳訊息跟我媽說：『我有保險了！』」
不只醫療保險無法承保，精神疾患者購買其他類別的保險同樣也有難度。國中診斷輕度憂鬱症後，小芳一直持續就醫服藥，雖然小時候家人已幫她買了保險，但隨著保險商品種類越來越多，「前幾年我發現我和我媽的保險品項不足，便聯繫我們的業務員，規劃一些增補項目。」保險規劃書雖做好，但業務員隨後告知小芳：「因為診斷有輕度憂鬱症，醫療險都不能買，失智長照險也沒機會。」
業務員告訴小芳，保險公司認定憂鬱症在精神方面易有波動，理賠較有爭議，因此拒絕承保。小芳雖倍感不公，但商業保險屬買賣契約，賣方不願出售，小芳也只能無奈接受。之後幾年，業務員定期送來家庭保險規劃書，「告知我們現有的保險商品和應補足的項目。」小芳沒好氣地說：「我也知道要補足，但我就不能買啊。」
這幾年小芳偶爾會從事戶外活動，去年初她詢問業務員：「可以投保登山險嗎？」對方含糊表示：「通過的機會比壽險類大。」卻也沒正面回應。一來一往的互動中隱含了保險業者對精神疾病的不理解，「憂鬱症發作時，連起床都有困難，也不會想出門。」小芳苦笑，能夠懷抱登山健行的欲望踏出家門，是她自證狀況還算穩定的跡象，但在保險業者眼中卻只見到風險。
阿淇則是想買儲蓄險，卻被保險公司要求簽下「不自殺聲明書」。大學時因為嚴重暈船後遺症求診精神科的阿淇，看診時和醫生說了年幼時喪親的經歷，「邊說邊在診間大哭，後來醫生覺得我有憂鬱狀況，開始治療憂鬱問題。」看診那幾年，醫藥支出太過沉重，醫生幫她開立重大傷病卡，讓阿淇就醫有補助，減輕許多負擔，阿淇深深嘆口氣：「後來覺得這是個兩面刃，等於註記我健康有瑕疵，會影響未來買保險等事；但當時我如果不拿這個證明，看醫生都有困難，還談什麼以後。」
阿淇知道自己領有重大傷病卡，醫療保險幾乎不可能再被承保，但她沒想過連儲蓄險也會遭阻攔。畢業後開始工作的阿淇本打算積極理財，聯繫了長期與家族合作的保險業務員，表示想買儲蓄險，「和業務談的時候我說出有在看精神科，結果對方突然變得很緊張，說再幫我問問看能不能買。」結果被拒絕。
好在業務積極幫阿淇爭取，詢問公司「想存錢為什麼也不行？」才為阿淇掙得購買的權利，「業務趁週末我在加班時跑來找我簽約。我們倆躲到附近樓梯間裡，然後他拿出『2年內不自殺聲明書』要我簽名。」事後回想只覺得荒唐，「那時我根本沒有想要自殺，反而簽了以後才開始思考未來幾年我會不會想死。」
欲如常投保 必須停藥逾5年
小芳的保險業務員說得坦誠，「理賠有爭議」是保險公司拒保的主因。尤其保險公司無法判斷醫療術語指涉的病情究竟是輕是重，與其花力氣在分辨投保人的風險高低，不如一開始就拒絕承保來得省事。只是保險公司內部的投保門檻，不僅關係到精神疾患者，也蔓延至一般人身上。
從事保險業務7年的小文就曾遇到自己的客戶因為高血壓求診，「高血壓容易睡不著，醫生因此開了抗憂鬱的藥讓他好睡。」但為了開藥，在病歷上寫下「焦慮」2字病徵，導致客戶在購買保險時就被拒絕。
「我們公司的規定是精神疾病用藥持續2年，核保人員會調用藥資料來判斷客戶的病情是否有好轉，再決定是否加費承保或拒保。如果停藥超過5年，基本上可以如常購買保險商品。」偏偏小文手上這名高血壓的客戶只服用半年抗焦慮藥物，就沒再持續服用，不符合公司規定需有2年用藥歷程的標準，「我問核保員該怎麼辦？難道要他再吃一年半的藥嗎？」只是這問題拋出，卻是無解。
小文持續追蹤客戶狀況，每隔一段時間就試圖幫忙送件，「這幾年金管會和公司都教育我們，不要拒絕承保，儘量幫客戶多問問、多爭取。」但她也坦言並非每個保險業務都想花時間在困難客戶身上，與其花時間和核保員一來一往問答，最後還是拒保，不如將心力放在絕對能核准的案件上。
看過幾個因精神疾病而受阻的案例，小文坦言：「問題就在於精神疾病沒有分級，我們無法判斷輕、中、重，每個級別又會對應到什麼狀況。」由於充滿不確定性，保險公司還是傾向緊縮放行標準。
小文的同事也對這條紅線小心翼翼，「我們理賠部門有個同仁有次因睡眠問題就診，醫生在病歷上寫下『焦慮』，因為他是理賠部的，看得懂專有名詞，馬上跟醫生說：『你幹嘛寫我焦慮，我哪有焦慮？不要亂寫，這樣我之後保險加保會有麻煩！』醫生才改掉。」
病前已投保 理賠時身分恐曝
轉譯的困難，有時也導致非關疾病的醫療名詞，只因出現「障礙」等用字，就影響了當事人購買保險的權利。在台大醫院開設同志門診的徐志雲說，許多跨性別族群為了進行性別肯認手術，得先經過精神科諮師診斷，「而醫師下的診斷叫做『性別認同障礙症』，『障礙』2個字會讓保險公司有疑慮。」
「但國際上已經把『性別認同障礙』修改為『性別不一致』或『性別不安』，也把它從『精神障礙』章節移到『性健康』領域。」徐志雲苦笑，雖然醫學界有共識「性別不安」並非疾病，但台灣的健保系統尚未修改，使用的還是第十版的國際疾病分類診斷碼（ICD）—目前已更新至第11版，而上一次健保資料庫從第9版更新到第10版，花了整整10年。
精神疾患者遭拒保，凸顯保險公司視某些「身體狀況」為高風險群，卻不一定理解這些疾病，同樣的狀況不僅在精神障礙中發生，愛滋感染者也面臨一樣的困境。愛滋感染者權益促進會祕書長林宜慧便經常遇到協助的個案向她討教保險問題，練就她能識讀保險合約書裡刁鑽文字的能力。
目前台灣統計約有3萬5,000多名愛滋感染者，其中9成5的感染者在穩定用藥下，病毒數已低至測不出，也沒有透過性行為傳染病毒的風險，在醫療領域視同慢性病，但在保險業者眼中，感染者仍充滿風險，「因此如果感染前沒買保險，感染後通常也買不了。」林宜慧聳聳肩說道。
不只買不了保險，愛滋感染者更常因為保險而陷入「被公開」的危機。林宜慧分享，曾有個案感染前已購入保險，感染後因故需要申請理賠，跑來詢問林宜慧「申請理賠後，保險公司要我簽允許他們調閱其他病歷的同意書。怎麼辦？」個案害怕一旦簽了同意書，保險公司調閱各種病歷，感染身分將有曝光的可能性；倘若不簽，保險公司可能懷疑此人有隱情，未來的理賠恐怕會有阻礙。左右都是為難。林宜慧無奈表示：「有個個案後來拒簽調閱病歷同意書，還好有順利拿到理賠。但未來有什麼影響，就不知道了。」而有些人則是選擇在還可負擔的範圍，儘量不申請理賠。
「還有另一種情況是家族親戚有人在當保險業務員，長輩想幫忙做業績，打算替我們的個案買保險。」林宜慧說，「這下尷尬，家人不知個案感染愛滋，但個案心知肚明資料送出去，肯定不會核保，拒保原因一問，感染的身分就曝光了。個案只能一直拒絕長輩，又無法說清為什麼。」或是公司提供團保做為員工福利，雖然申請理賠的機率不高，但若面臨要申請理賠時，資料通常得經過人資部門，「又會有資料曝光的疑慮。」這些圍繞保險而衍伸的難題，核心原因都在於：感染者被特別標示並差異對待，而這些差別對待，潛藏導致感染者被曝光的風險。
「我們也參加過好幾次和金管會、保險業者聯席對談的會議。」林宜慧搖搖頭，會議中保險業者表示因為無法掌握愛滋感染人數健康狀況、死亡人數和好發疾病統計等資料，因此無法建制精算模型，設計適合的保單商品。
缺乏本土資料建置的精算模型，讓台灣習於沿用國外標準，「像我們精神科醫師買保險，會因為職業風險而被加費。」李俊宏笑說，那是因為保險業者直接套用美國的模型，「但美國槍枝合法，死傷風險高，台灣沒有這問題啊！」另外，台灣有全民健保作為基礎醫保，但相較之下美國主要依賴商業保險，制度差異讓國外模型引進台灣後不一定合身。
修法護公平 金管會關注落實
精神疾患者受限疾病特質，影響了購買商業保險的權利，對此衛福部前年底新修《精神衛生法》，新增第12條：「金融主管機關應要求金融機構對病人提供商業保險、財產信託服務及金融服務平等權益之保障。」
新修的《精神衛生法》將在今年底落實，衛福部副司長鄭淑心表示，新增條文的主管機關屬金管會，衛福部已請金管會關注修法後的條文落實，「目前還沒接獲金管會後續規劃的消息，但衛福部會持續提醒。」
李俊宏則認為，公平對待的精神入法後，如今或許正是一個發展本土醫療經濟模型的時機，「像是透過健保資料庫的就診數據，我們可以了解高功能自閉症的好發疾病資料，這不只能用在發展保險商品，也能作為調整醫療資源配置的基礎。」
過去的全民健保是為避免民眾因病而窮，只是隨著健保涵蓋項目日增、健保財務承擔能力有限，不足之處，民眾得靠商業保險來補充。但醫學與保險之間缺乏嫁接的工具，真實的疾病風險未能被呈現，許多人被排拒在保險之外，經濟與健康皆受損。如何彌補這之間的落差，李俊宏認為，就差一個政策做引導，讓本土的疾病經濟學模組有機會發芽。
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